Intake formulier

Aanmeldformulier intakegesprek

Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Voorletters *

Geboortedatum *

Geslacht *

E-mailadres *

Adres *







Telefoonnummer *

Ziektekosten verzekeraar *

Burgerservice nummer *

Burgerlijke staat

Beroep

Huisarts gegevens

Naam huisarts

Adres huisarts







Extra gegevens

Komt overgewicht ook in uw familie voor?
 Ja Nee

Gebruikt u alcohol?
 Ja Nee

Rookt u?
 Ja Nee

Gebruikt u drugs?
 Ja Nee

Heeft u last van brandend maagzuur?
 Ja Nee

Heeft u last van een hoge bloeddruk?
 Ja Nee

Heeft u last van suikerziekte?
 Ja Nee

Heeft u last van slaapapneu?
 Ja Nee

Heeft u eerder een operatie wegens overgewicht ondergaan?
 Ja Nee

Bent u eerder in de buik geopereerd?
 Ja Nee

Heeft u wel eens een maagzweer gehad?
 Ja Nee

Gebruikt u medicijnen?
 Ja Nee

Bent u onder behandeling van een specialist?
 Ja Nee

Heeft u afslankmethoden gevolgd?
 Ja Nee

Huidige gewicht (in kg)



Lengte (in cm)

Wanneer is uw overgewicht begonnen?

Hoe bent u aan het adres van RA-Medical gekomen?


Meld u nu aan

Wanneer u in aanmerking wilt komen voor een intake gesprek of afspraak bij RA-Medical, vult u dan bijgaand formulier in. Binnen enkele werkdagen neemt een van onze collega’s telefonisch contact met u op.

Nazorg nodig?

Wanneer u al een behandeling heeft ondergaan bij uw ziekenhuis en u wilt een nazorgbehandeling aanvragen, klikt op dan op dit nazorgformulier.