Aanmeldformulier nazorggesprek

Aanmeldformulier nazorggesprek

Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Voorletters *

Geboortedatum *

Geslacht *

E-mailadres *

Adres *







Telefoonnummer *

Ziektekosten verzekeraar *

Burgerservice nummer *

Burgerlijke staat

Beroep

Huisarts gegevens

Naam huisarts

Adres huisarts







Extra gegevens

Wat was de operatiedatum?

In welk ziekenhuis bent u geopereerd?

Wat is de naam van de chirurg?

Hebt u al een afspraak gemaakt?

Type bariatrische operatie?


Overige relevante informatie:




Vraag uw nazorg aan

Wanneer u in aanmerking wilt komen voor een nazorggesprek bij RA-Medical, vult u dan bijgaand formulier in. Binnen enkele werkdagen neemt een van onze collega’s telefonisch contact met u op.